ACT – acceptance commitment therapy, גישה ממוקדת קבלה ומחויבות צמחה מתוך הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי (CBT) שמטרתה העיקרית היא החלפת הנוקשות וחוסר ההתפשרות בגמישות פסיכולוגית משחררת ומאפשרת המקדמת את האדם לעבר השגת הערכים של חייו. 

 

גישת ACT שמייסדה הוא פרופ' סטיבן הייז, שייכת למה שמכונה היום  "הגל השלישי" של הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי. היא מבוססת על ההשערה כי חלק ממקורות הסבל האנושי והפסיכופתולוגיה מצויים בשפה שלנו ובתרגום שאנו מעניקים לה. אנחנו משתמשים בכלים מסוימים באופן אוטומטי, על אף שהכלים אלו אינם יעילים עבורנו, ואינם מאפשרים לנו גמישות פסיכולוגית ויצירת שינויים. מטרתה של גישה זו להשיג גמישות פסיכולוגית  המאפשרת שינוי תוך הימנעות מביקורת ומרגשות אשם. 

 

"סיפור ידוע מספר על אישה שפנתה אל בודהא בבקשה שיחולל נס ויציל את בנה החולה. אמר לה הבודהא, בתנאי אחד: לכי והביאי גרגרי חרדל מבית שאנשיו לא ידעו סבל. הלכה האשה וחיפשה מקום שלא ידע סבל, ולא מצאה." רוצה הסיפור לומר "אין אדם שלא ידע סבל".

 

ההנחה הבסיסית של הACT אומרת שכאב נפשי הינו חלק בלתי נפרד מהחיים ומקורותיו של הכאב הזה נעוצים בראש ובראשונה בתהליכים פסיכולוגיים שהינם לחלוטין נורמאליים, ויותר מכך: הם בלתי נמנעים היות והם מהווים פועל יוצא הכרחי של השימוש בשפה. הם פועל יוצא של אופן הפעולה של ה- mind  האנושי אותו איבר שקשה להגדירו או לחוש אותו ושבעברית המונח שהכי קרוב לו זו התודעה.

 

ACT הינה גישה טיפולית המושפעת ממקורות רבים הכוללים, גישות פילוסופיות מזרחיות, גישות פסיכולוגיות אקזיסטנציאליסטיות, גישות קוגניטיביות וגישות התנהגותיות. יש המדברים על מהפכה בתחום, ומכנים את הגישות האלה "הגל השלישי" של ה-CBT(Cognitive behavior therapy– CBT). בעקבות "הגל הראשון" ההתנהגותי (שנות החמישים שישים – התניה אופרנטית, או התניה קלאסית. דגש קטן על רגשות ומחשבות). ו"הגל השני" הקוגניטיבי (שנות השבעים – כולל גם התערבות קוגניטיבית כנקודת מפתח לשינויים התנהגותיים). יש לעומת זאת הטוענים שאין מדובר במהפכה אלא בהרחבתם של טיפולי CBT קיימים.

 

הגל השלישי כולל ארבע גישות עיקריות אשר כולן שמות דגש על קבלה וקשיבות, בנוסף לטכניקות ההתנהגותיות הבסיסיות.
 

• Mindfulness based stress reduction – MBSR - מיועד לחולים עם מחלות כרוניות

• Mindfulness based cognitive therapy - MBCT - מיועד להקלה על דיכאון כרוני

• Dialectical behavior therapy – DBT - מיועד לאנשים עם הפרעות אישיות גבולית המתקשים לשלוט ברגשותיהם

• ACT acceptance and Commitment therapy - Taking charge of your mind – טיפול באמצעות קשיבות ומחוייבות
   

ACT אם כן מהווה תולדה של אותו חלק הנקרא ביהוויוריזם רדיקלי המניח שכל דבר שהאורגניזם עושה נקרא התנהגות. ביהוויוריטסים רדיקלים מדברים על שני ממדים של ההתנהגות:

 

• התנהגות בציבור – זו הנצפית באופן ישיר על ידי אחרים.

• התנהגות בפרטיות – זו הנצפית רק על ידי האדם עצמו. הוא זב היודע על קיומה באמצעות מחשבותיו, זיכרונותיו, רגשותיו, חרדותיו, דמיונותיו.

 

"ACT איננו פרוטוקול טיפולי ספציפי או אוסף אקראי של התערבויות ה"מוכנות לשימוש" למקרים מסוימים, אלא גישה קלינית מקיפה המושתתת על בסיס תיאורטי רחב. הכרת התיאוריה העומדת בבסיס ACT הינה אם כן חיונית, מכיוון שהיא מאפשרת פרספקטיבה רחבה, גמישות טיפולית והתאמה מושכלת ומיטבית של רכיבי הטיפול וההתערבויות השונות לכל מטופל. מטרתו של פרק זה הינה איפוא ליצור היכרות ראשונית עם התיאוריה שעומדת בבסיס הגישה הקלינית הזאת ועם הרכיבים הטיפוליים המרכזיים שלה".

(דר יפתח יובל  - טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים, בעריכת צופי מרום, איוה גלבוע-שכטמן, נילי מור ויופ מאיירס,

הוצאת דיונון, 2011).

 

הבסיס התיאורטי

הסיפור שפתח את המאמר הוביל אותנו להנחת היסוד של ה-ACT האומרת, שכאב נפשי הינו חלק בלתי נפרד מהחיים. רוצה הסיפור לומר "אין אדם שלא ידע סבל". ואולי זו תמצית התורה כולה. סבל הוא מנת חלקו של האדם. לידה היא סבל, הזדקנות היא סבל, מחלה היא סבל, מוות הוא סבל. להיות מחובר אל מה שאינך אוהב הוא סבל, ולא להיות מחובר למה אל מה שהנך אוהב הוא סבל. לא להשיג את מה שאתה רוצה בו גם הוא סבל".(אסתר פלד להרבות טוב בעולם,  רסלינג 2007).

 

ואם נסכם זאת הרי ש:

• מקורות הסבל האנושי והפסיכופתולוגיה מצויים בשפה, באופן התרגום שלנו אותה, בתפישה שלנו תוך אינטראקציה עם נסיבות חיינו, המקשים עלינו לעשות שינויים ולאפשר גמישות מחשבתית.

• אנחנו נאחזים ומשתמשים ב"כלים"  מסוימים (=שפה ותפישה מסוימים) באופן אוטומטי, כאשר כלים אלה אינם באמת יעילים עבורנו או שהשימוש בהם יוצר בעיות משל עצמו.
   

תפישת הכאב והסבל האנושיים ב-ACT מושתתת על תיאוריה בסיסית בשם Relational Frame Theory אשר משתמשת בכלים התנהגותיים על-מנת להבין את הקוגניציה ובעיקר את השפה האנושית. על פי תיאוריה זו, הייחודיות של ה-mind האנושי, שהיא גם הבסיס לשפה, נעוצה ביכולתו האינסופית של "איבר" זה ליצור קשרים שרירותיים שונים בין גירויים מכל סוג שהוא.

 

לשם המחשה בואו נעשה תרגיל קטן:

 

• רשמו שם עצם

• ועכשיו שוב רשמו שם עצם

• איך שם העצם הראשון דומה לשני?

• איך שם העצם הראשון טוב יותר מהשני?

• איך שם העצם הראשון הוא אבי השני?

• תמיד נמצא תשובה.

 

התרגיל מדגים:

• שה mind יכול ליחס כל דבר לכל דבר.

• שתגובה יחסית היא בעלת משמעות שרירותית.

• עובדה זו הינה חבויה היות והמוח מצדיק את היחסיות.

• המוח תמיד ימצא הסבר שיראה הגיוני. הצדקה ליחס שהוא ייצר.

• המוח חושב באופן יחסי.

 

ה- mind האנושי:

• מייצר הקשרים שרירותיים. כל גירוי, כל אובייקט, כל מצב או כל פעילות יכולים להיות מקושרים לכל סוג של רגש שלילי, ללא קשר לערכם האובייקטיבי או הסובייקטיבי

• בכל מקום ובכל מצב, אנשים יכולים לחוש עצב וחרטה על מה שמזמן איננו קיים, לפחד ממה שלא נמצא מולם, לדאוג לגבי סכנות היפותטיות אשר ספק אם בכלל יתרחשו בזמן כלשהו בעתיד,  להשוות כל דבר –– לאלטרנטיבה ממנה הם חוששים או לאיזשהו אידיאל נחשק

• מספר סיפורים, מייצר אמונות, מיתוסים, אמיתות והערכות, שהוא מצמיד לאובייקטים מסוימים שלא בהכרח שייכים לאותו אובייקט

• מדבר ללא הפסק

 

אישה יכולה לצאת בערב למסיבה, להתלבש יפה ולהרגיש יפה ומושכת אבל עם כניסתה למסיבה היא תראה שם את החבר הקודם שלה, שזוכר אותה רזה יותר ומיד היא תיזכר בתקופה ההיא בה היא הייתה יפה ומדהימה ומיד תשכח שגם עכשיו היא כזאת. כל תחושת היופי שאתה היא נכנסה לאירוע תתחלף בעצב ובתחושה אמיתית מבחינתה שכדאי שתלך הביתה ושהיא נראית ממש נורא. כך ה  mind  שלנו עובד. זה מה שהוא יודע לעשות. הוא יודע לקחת ייצוגים מילוליים והיחסים ביניהם, ולהפוך את כל מה ששלילי או מקושר לשלילי לנגיש וזמין, ואת הכאב הנפשי הכרוך עם כל אלה לחלק משמעותי ובלתי נפרד מהקיום האנושי היומיומי.

 

הכאב האנושי, אם כן, הוא נורמאלי, שכיח ובלתי נמנע. הרבה ממנו נובע בעצם מהעובדה שהmind  שלנו עושה וממשיך לעשות את מה שהוא ידוע לעשות הכי טוב. כאב גם אם הוא פיסי וגם אם הוא נפשי הוא כאב. ולא כל כאב חייב להפוך לסבל. וכשהסבל הנלווה אל הכאב הופך קשה במיוחד הוא יכול להפוך להפרעה נפשית. האבסורד שדווקא השימוש שאנחנו עושים בצורך שלנו להפחית את הכאב דווקא אז הוא זה שהופך את הכאב לסבל. כלומר כאשר אנחנו משתמשים בmind שלנו על כל איכויותיו כדי להפחית את הכאב, דווקא אז אנחנו מעצימים אותו והופכים אותו לסבל מתמשך. ואל נקודה מהותית זו מכוון הטיפול באמצעות ACT.

 

ה - ACT פועל בשלושה מישורים:

• Acceptance – קבלה של העצמי כמכלול של מחשבות, התנהגויות, רגשות ונתונים מבלי לנסות לשנות אותם מבלי להילחם נגדם. כך שסופה של הקבלה תוביל ליכולת להניח.

• Choose- בחירה בכיוון בחיים תוך כדי זיהוי הערכים שבאמת חשובים ומשמעותיים לנו.

• Take action – פעולה לקראת מימוש הערכים הללו. תוך התחייבות לפעול ולשנות מה שניתן לשנות.

 

השימוש ב ACT בטיפול בהשמנה מתבסס על 4 הנחות יסוד:

• ניסיונות השליטה במשקל הם הבעיה ולא הפתרון.

• ההצמדות הקוגניטיבית לפרדיגמת הדיאטה ולשפת האכילה הנלווית לה, מעצימות את הבעיה אותה הן מתיימרים לפתור.

• השימוש ב ACT, לא יהיה ממוקד ב"איך ניפטר מההשמנה", ואף לא ב"איך נלמד את המטופלים שלנו דרך אחרת לשלוט במשקל גופם ולהיות רזים". אלא תתמקד בדרך של קבלה ( (Acceptanceושל קשיבות Mindfulness) ) להשמנה. דרך המתבוננת באופן אחר על המשקל, האוכל והגוף והאומרת: 
  
  Obesity is part of living rather than a cause of not living
   

• פועל יוצא של תהליך זה יהיה היחלצות ממעגלי הדיאטות לסוגיהן ומניסיונות השליטה באכילה מה שיוביל לרכישת שפת האכילה האינטואיטיבית, נרמול האכילה, שיפור מדדים מטבוליים, העצמת הפעילות הגופנית, חיזוק ה self, מניעת האפליה על רקע משקל וצורת גוף והפחתת דיכאון.